Oznámení pojistné události - viník

Povinné ručení - Cizí vozidlo je poškozené Vaší vinou

Údaje o nehodě

Datum nehody * Čas nehody * :
Místo nehody *
Kontaktní osoba *
Email * Tel. kontakt *

Viník nehody

Jméno vlastníka * Adresa vlastníka *
Jméno řidiče * Adresa řidiče *
RČ/datum narození řidiče * Tel. kontakt řidiče
Registrační značka * Typ automobilu *
Pov.ruč. u pojišťovny * Číslo zelené karty *

Poškozený

Jméno vlastníka * RČ/IČ *
Adresa vlastníka *
Jméno řidiče * Adresa řidiče *
RČ/datum narození řidiče Tel. kontakt řidiče
Registrační značka * Typ automobilu *

Doplňující údaje

Popis nehody *
Rozsah poškození vozidla poškozeného *
Rozsah poškození jiného majektu poškozeného *
Škoda na zdraví *
Bankovní spojení
Poznámka
(Int. č., Divize, Provoz, ...)
Byla volána PČR? * Číslo jednací

Přílohy

Povolená velikost jedné přílohy je max.1MB. Povolené typy souboru jsou DOC,PDF, JPG.
Příloha č.1
Příloha č.2
Příloha č.3

* V , dne: 06.12.2022