Pojištění odpovědnosti

Údaje o škodě

Datum škody * Čas škody * :
Místo škody *
Příčina vzniku škody *
Kde jsou uloženy zničené, poškozené věci? *
Který orgán vyšetřoval příčinu škody?
Číslo jednací Adresa vyštřujícího orgánu

Pojištění

Vyplňte název firmy nebo jméno, příjmení pojištěného.
Název firmy *
Jméno pojištěného * Příjmení pojištěného *
Adresa pojištěného * RČ/datum narození pojištěného
Tel. kontakt pojištěného * Email pojištěného *

Poškozený

Vyplňte název firmy nebo jméno, příjmení pojištěného.
Název firmy *
Jméno poškozeného * Příjmení poškozeného *
Adresa poškozeného RČ/datum narození poškozeného
Tel. kontakt poškozeného Email poškozeného *
Kontaktní osoba

Doplňující údaje

Specifikace poškozených , zničených, odcizených věcí
(zadejte počet, stáří, pořizovací cena)
Bankovní spojení
Poznámka

Přílohy

Povolená velikost jedné přílohy je max.1MB. Povolené typy souboru jsou DOC,PDF, JPG.
Příloha č.1
Příloha č.2
Příloha č.3

* V , dne: 06.12.2022